STROKE NON HEMORAGIK

A. Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

C. Faktor resiko pada stroke
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D. Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)

E. Patways
F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

G. Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

H.KOMPLIKASI
Hipoksia Serebral
Penurunan darah serebral
Luasnya area cedera
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk
- Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
- Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( factor resiko )
9.Keamanan
Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

J. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
Dibuktikan oleh :
- Perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori
- Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
- Deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional
- Perubahan tanda tanda vital

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;
- Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor
- Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
- Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan
Intervensi :
Independen
- Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
- Monitor dan catat status neurologist secara teratur
- Monitor tanda tanda vital
- Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya )
- Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang
- Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi
- Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
- Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi
Kolaborasi
- berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
- berikan medikasi sesuai indikasi :
• Antifibrolitik, misal aminocaproic acid ( amicar )
• Antihipertensi
• Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
• Manitol

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir
Kriteria hasil:
- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saat auskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas efektif
Kriteria hasil:
- RR 18-20 x permenit
- Ekspansi dada normal
Intervensi :
o Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
o Auskultasi bunyi nafas.
o Pantau penurunan bunyi nafas.
o Pastikan kepatenan O2 binasal
o Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
o Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
o Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

DAFTAR PUSTAKA


1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996
4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002
5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000
6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.”G” DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN : STROKE DI BANGSAL SAKURA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SRAGEN

Pengkajian


Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Maret 2009 jam 08.00 di bangsal sakura

Biodata
Pasien
Nama : Ny. G
Umur : 70th
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal lahir : 12 Agustus 1938
Status : kawin
Agama : islam
Suku/bangsa : indonesia
Alamat : pojok rejo RT33 sambung macan sragen
Alasan pasien masuk : pasien sulit berjalan, sulit berbicara.
Tanggal masuk : 2 Maret 2009
Ruang : sakura
Nomor register : 251930
Diagnosa medis : stroke

Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 45th
Pendidikan : sma
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : islam
Hubungan dengan pasien : anak
Alamat : pojok rejo RT33 sambung macan sragen

Riwayat kesehatan
1. keluhan utama
pasien dengan keluhan tidak bisa berjalan, tangan dan kaki kaku.
2. riwayat perawatan sekarang
pasien dengan keluhan tangan dan kaki kaku, ada luka di pinggang dan panas
3. riwayat perawatan dahulu
keluarga Ny. G mengatakan sulit bicara, sulit berjalan, kaki dan tangan kaku, tidak nafsu makan.
4. riwayat perawatan keluarga
keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama.

Pola fungsional
1. persepsi tentang kesehatan dan managemen kesehatan
keluarga mempunyai persepsi jika salah satu anggota keluarga ada yang sakit segera dibawa ke bidan terdekat.


2. nutrisi dan metabolisme
nutrisi
sebelum sakit : Ny. G makan 3X sehari dengan komposisi nasi dan lauk pauk,habis 1 porsi.
Selama sakit : Ny. G nafsu makan agak menurun, biasa makan 3X sehari dirumah sakit, habis ½ porsi.
Cairan
Sebelum sakit : Ny. G biasanya minum 6-8 gelas perhari,jenisnya ai putih dan teh
Selama sakit : Ny. G minum habis 4-5 gelas perhari, jenis teh.
3. eliminasi
BAB
Sebelum sakit : pasien BAB 1X sehari warna kuning, konsistensi padat.
Selama sakit : pasien BAB 1X sehari warna kuning, konsistensi lembek.
BAK
Sebelum sakit : BAK 2-4 X sehari warna jernih kekuningan, tidak berbau dan tidak sakit.
Selama sakit : BAK 4-6 X sehari warna keruh kecoklatan,berbau,jumlah 600cc
4. pernafasan dan sirkulasi
sebelum sakit : pernafasan normal, bernafas dengan hidung, tidak ada sumbatan
selama sakit : pasien masih bisa bernafas dengan normal.
5. istirahat dan tidur
sebelum sakit : Ny. G biasa menghabiskan tidur ± 6-8 jam sehari.tidur bisa nyenyak.
Selama sakit : Ny.G biasanya menghabiskan tidur ± 4-6 jam sehari. Tidur tidak bisa nyenyak.
6. persepsi kognitif
a. nyaman
pasien merasa tidak nyaman karena terdapat luka.
b. stimulasi
penglihatan, pendengaran dan sentuhan pada pasien normal dan tidak menggunakan alat bantu.
c. fungsi kognitif
keluarga pasien mengatakan tidak banyak tahu tentang penyakit.
7. persepsi diri dan konsep diri
a. body image
adanya luka di pinggang
b. identitas diri
pasien seorang perempuan yang ramah dan sayang pada keluarga.
c. harga diri
pasien merasa rendah diri selama di rumah sakit karena kebutuhan tergantung pada keluarga.
d. peran
pasien sebagai ibu rumah tangga
e. ideal diri
pasien ingin cepat sembuh.
8. pola hubungan dan peran
sebelum sakit : pasien sebagai ibu rumah tangga, mempunyai 2 anak, ramah terhadap tetangga.
Selama sakit : pasien lebih tergantung pada anak-anaknya.
9. pola seksual dan reproduksi
sebelum sakit : pasien sudah tidak melakukan hubungan intim karena sudah tidak mempunyai pasangan. Pasien mempunyai 2 anak.
Selama sakit : pasien sudah tidak melakukan hubungan intim.
10. pola koping dan toleransi
bila didalam keluarga ada masalah maka diselesaikan secara kekeluargaan.
Pasien ramah dengan pasien yang lainnya.
11. pola nilai dan kenyakinan
pasien beragama islam, pasien jarang melakukan ibadah. Pasien yakin setelah beribat akan sembuh.
12. aktivitas dan latihan
sebelum sakit : aktifitas normal, tangan dan kaki normal.
Selama sakit : semua dibantu anak-anaknya, berbaring miring.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Kepala : simetris, tidak ada kelainan
Rambut : bentuk ikal, warna putih
Mata : simetris, konjungtiva, anemis, tidak pakai alat bantu
Telinga : simetris, tidak ada radang
Hidung : simetris, tidak ada radang dan polip
Mulut
Rongga mulut : bersih, tidak ada stomatitis
Gigi : tidak ada karies, sudah tanggal
Lidah : bersih, warna merah muda
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada : simetris
Paru-paru
Inspeksi : pengembangan paru simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada massa abdomen
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik usus normal
Extremitas : tangan dan kaki kaku
Genetalia : terpasang DC


Data penunjang
- infus
RL 20 tpm

- obat oral
paracetamol 3X1 gr
levazide 2X1 gr

- obat parenteral
alinamif 2X1 amp
colsam 4X1/2 gr
ampisilin 4X1 gr

- laboratorium
3 maret 2009
CBC HASIL UNIT NILAI NORMAL
HGB 11.5 g/dL 12 – 18
HCT 34.8 % 37 – 52
DIFFERENTIAL
MXD % 19.8 % 4 – 18
MXD # 1.3 103/uL 0 – 1.2

LED I/II 78/94 mm/jam 0 – 20
Data fokus
tanggal pengkajian : 7 Maret 2009
jam : 08.00
nama pasien : Ny. G
diagnosa medis : Stroke
data subyektif : keluarga Ny. G mengatakan sulit berjalan
data obyektif : pasien nampak kaku pada tangan dan kaki
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 380C
Analisa data
1. Data S : keluarga pasien mengatakan tidak bisa berjalan
Data O : tangan dan kaki kaku
Etiologi : kelemahan neuromuscular
Problem : gangguan mobilitas fisik

ANALISA DATA
Nama : Ny. G No. reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
Hari,Tgl Data pendukung
(Data subyektif & obyektif) Etiologi masalah
Sabtu,
7Maret2009 DS : keluarga mengatakan tidak bisa berjalan.
DO : tangan dan kaki kaku
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 380 C Kelemahan neuromuskuler Gangguan mobilitas fisik



DAFTAR MASALAH
Nama : Ny.G No. Reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
No DX Diagnosa keperawatan
Data pendukung (Do/Ds) Tanggal ditemukan Tanggal teratasi ttd
1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler.
Ds : keluarga mengatakan tidak bisa berjalan.
Do : tangan dan kaki kaku
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
R :24 x/mnt
S : 380 C 07 Maret2009
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. G No. Reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
NO Tgl jam No DX Perencanaan
Tujuan dan KH intervensi rasionalisasi
1 07/03/2009 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 X 24 jam diharapkan terjadi peningkatan mobilitas
KH :
- perubahan posisi adekuat
- fungsi motorik meningkat
a. atur posisi minimal setiap 2 jam
b. Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak aktif
c. Anjurkan pasien dan keluarga untuk membantu pergerakan dan latihan a. menurunkan terjadinya dikubitus
b. membantu mempertahankan mobilitas sendi dan meningkatkan sirkulasi
c. dapat berespon dengan mendorong untuk latihan aktif tubuh pasien.
Catatan keperawatan
Nama : Ny. G No. Reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
Tgl,
waktu No
DX Tindakan keperawatan Respon pasien terhadap tindakan Ttd
07/03/2009 1 Observasi TTV S : keluarga mengatakan tidak bisa jalan.
O : tangan dan kaki kaku
T : 120/80mmHg
N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 380C
Medikasi S :
O : luka menjadi bersih
Terapi obat dan infus
Nama : Ny. G No. Reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
no tgl Jenis obat&jenis infus yang diberikan Cara pemberian Indikasi&Dx medis
1 07/03/2009 Infus RL 20tpm
Alinamif 2X1amp
Colsam 4X1/2 gr
Ampisilin 4X1gr
Paracetamol 3X1gr
Levazide 2X1gr Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Oral
oral

Nama : Ny. G No. Reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
Tgl, waktu No Dx Diagnosa keperawatan Evaluasi
(SOAP) Paraf&nama
07/03/2009
08.00 1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler S : keluarga mengatakan sulit berjalan
O : tangan dan kaki kaku
T :120/80mmHg
N : 80x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 380C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan