Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Maret 2009 jam 08.00 di bangsal sakura
Biodata
Pasien
Nama : Ny. G
Umur : 70th
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal lahir : 12 Agustus 1938
Status : kawin
Agama : islam
Suku/bangsa : indonesia
Alamat : pojok rejo RT33 sambung macan sragen
Alasan pasien masuk : pasien sulit berjalan, sulit berbicara.
Tanggal masuk : 2 Maret 2009
Ruang : sakura
Nomor register : 251930
Diagnosa medis : stroke
Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 45th
Pendidikan : sma
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : islam
Hubungan dengan pasien : anak
Alamat : pojok rejo RT33 sambung macan sragen
Riwayat kesehatan
1. keluhan utama
pasien dengan keluhan tidak bisa berjalan, tangan dan kaki kaku.
2. riwayat perawatan sekarang
pasien dengan keluhan tangan dan kaki kaku, ada luka di pinggang dan panas
3. riwayat perawatan dahulu
keluarga Ny. G mengatakan sulit bicara, sulit berjalan, kaki dan tangan kaku, tidak nafsu makan.
4. riwayat perawatan keluarga
keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama.
Pola fungsional
1. persepsi tentang kesehatan dan managemen kesehatan
keluarga mempunyai persepsi jika salah satu anggota keluarga ada yang sakit segera dibawa ke bidan terdekat.
2. nutrisi dan metabolisme
nutrisi
sebelum sakit : Ny. G makan 3X sehari dengan komposisi nasi dan lauk pauk,habis 1 porsi.
Selama sakit : Ny. G nafsu makan agak menurun, biasa makan 3X sehari dirumah sakit, habis ½ porsi.
Cairan
Sebelum sakit : Ny. G biasanya minum 6-8 gelas perhari,jenisnya ai putih dan teh
Selama sakit : Ny. G minum habis 4-5 gelas perhari, jenis teh.
3. eliminasi
BAB
Sebelum sakit : pasien BAB 1X sehari warna kuning, konsistensi padat.
Selama sakit : pasien BAB 1X sehari warna kuning, konsistensi lembek.
BAK
Sebelum sakit : BAK 2-4 X sehari warna jernih kekuningan, tidak berbau dan tidak sakit.
Selama sakit : BAK 4-6 X sehari warna keruh kecoklatan,berbau,jumlah 600cc
4. pernafasan dan sirkulasi
sebelum sakit : pernafasan normal, bernafas dengan hidung, tidak ada sumbatan
selama sakit : pasien masih bisa bernafas dengan normal.
5. istirahat dan tidur
sebelum sakit : Ny. G biasa menghabiskan tidur ± 6-8 jam sehari.tidur bisa nyenyak.
Selama sakit : Ny.G biasanya menghabiskan tidur ± 4-6 jam sehari. Tidur tidak bisa nyenyak.
6. persepsi kognitif
a. nyaman
pasien merasa tidak nyaman karena terdapat luka.
b. stimulasi
penglihatan, pendengaran dan sentuhan pada pasien normal dan tidak menggunakan alat bantu.
c. fungsi kognitif
keluarga pasien mengatakan tidak banyak tahu tentang penyakit.
7. persepsi diri dan konsep diri
a. body image
adanya luka di pinggang
b. identitas diri
pasien seorang perempuan yang ramah dan sayang pada keluarga.
c. harga diri
pasien merasa rendah diri selama di rumah sakit karena kebutuhan tergantung pada keluarga.
d. peran
pasien sebagai ibu rumah tangga
e. ideal diri
pasien ingin cepat sembuh.
8. pola hubungan dan peran
sebelum sakit : pasien sebagai ibu rumah tangga, mempunyai 2 anak, ramah terhadap tetangga.
Selama sakit : pasien lebih tergantung pada anak-anaknya.
9. pola seksual dan reproduksi
sebelum sakit : pasien sudah tidak melakukan hubungan intim karena sudah tidak mempunyai pasangan. Pasien mempunyai 2 anak.
Selama sakit : pasien sudah tidak melakukan hubungan intim.
10. pola koping dan toleransi
bila didalam keluarga ada masalah maka diselesaikan secara kekeluargaan.
Pasien ramah dengan pasien yang lainnya.
11. pola nilai dan kenyakinan
pasien beragama islam, pasien jarang melakukan ibadah. Pasien yakin setelah beribat akan sembuh.
12. aktivitas dan latihan
sebelum sakit : aktifitas normal, tangan dan kaki normal.
Selama sakit : semua dibantu anak-anaknya, berbaring miring.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Kepala : simetris, tidak ada kelainan
Rambut : bentuk ikal, warna putih
Mata : simetris, konjungtiva, anemis, tidak pakai alat bantu
Telinga : simetris, tidak ada radang
Hidung : simetris, tidak ada radang dan polip
Mulut
Rongga mulut : bersih, tidak ada stomatitis
Gigi : tidak ada karies, sudah tanggal
Lidah : bersih, warna merah muda
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada : simetris
Paru-paru
Inspeksi : pengembangan paru simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada massa abdomen
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik usus normal
Extremitas : tangan dan kaki kaku
Genetalia : terpasang DC
Data penunjang
- infus
RL 20 tpm
- obat oral
paracetamol 3X1 gr
levazide 2X1 gr
- obat parenteral
alinamif 2X1 amp
colsam 4X1/2 gr
ampisilin 4X1 gr
- laboratorium
3 maret 2009
CBC HASIL UNIT NILAI NORMAL
HGB 11.5 g/dL 12 – 18
HCT 34.8 % 37 – 52
DIFFERENTIAL
MXD % 19.8 % 4 – 18
MXD # 1.3 103/uL 0 – 1.2
LED I/II 78/94 mm/jam 0 – 20
Data fokus
tanggal pengkajian : 7 Maret 2009
jam : 08.00
nama pasien : Ny. G
diagnosa medis : Stroke
data subyektif : keluarga Ny. G mengatakan sulit berjalan
data obyektif : pasien nampak kaku pada tangan dan kaki
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 380C
Analisa data
1. Data S : keluarga pasien mengatakan tidak bisa berjalan
Data O : tangan dan kaki kaku
Etiologi : kelemahan neuromuscular
Problem : gangguan mobilitas fisik
ANALISA DATA
Nama : Ny. G No. reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
Hari,Tgl Data pendukung
(Data subyektif & obyektif) Etiologi masalah
Sabtu,
7Maret2009 DS : keluarga mengatakan tidak bisa berjalan.
DO : tangan dan kaki kaku
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 380 C Kelemahan neuromuskuler Gangguan mobilitas fisik
DAFTAR MASALAH
Nama : Ny.G No. Reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
No DX Diagnosa keperawatan
Data pendukung (Do/Ds) Tanggal ditemukan Tanggal teratasi ttd
1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler.
Ds : keluarga mengatakan tidak bisa berjalan.
Do : tangan dan kaki kaku
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
R :24 x/mnt
S : 380 C 07 Maret2009
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. G No. Reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
NO Tgl jam No DX Perencanaan
Tujuan dan KH intervensi rasionalisasi
1 07/03/2009 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 X 24 jam diharapkan terjadi peningkatan mobilitas
KH :
- perubahan posisi adekuat
- fungsi motorik meningkat
a. atur posisi minimal setiap 2 jam
b. Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak aktif
c. Anjurkan pasien dan keluarga untuk membantu pergerakan dan latihan a. menurunkan terjadinya dikubitus
b. membantu mempertahankan mobilitas sendi dan meningkatkan sirkulasi
c. dapat berespon dengan mendorong untuk latihan aktif tubuh pasien.
Catatan keperawatan
Nama : Ny. G No. Reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
Tgl,
waktu No
DX Tindakan keperawatan Respon pasien terhadap tindakan Ttd
07/03/2009 1 Observasi TTV S : keluarga mengatakan tidak bisa jalan.
O : tangan dan kaki kaku
T : 120/80mmHg
N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 380C
Medikasi S :
O : luka menjadi bersih
Terapi obat dan infus
Nama : Ny. G No. Reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
no tgl Jenis obat&jenis infus yang diberikan Cara pemberian Indikasi&Dx medis
1 07/03/2009 Infus RL 20tpm
Alinamif 2X1amp
Colsam 4X1/2 gr
Ampisilin 4X1gr
Paracetamol 3X1gr
Levazide 2X1gr Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Oral
oral
Nama : Ny. G No. Reg : 251930
Umur : 70th jenis kelamin : perempuan ruang : sakura
Tgl, waktu No Dx Diagnosa keperawatan Evaluasi
(SOAP) Paraf&nama
07/03/2009
08.00 1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler S : keluarga mengatakan sulit berjalan
O : tangan dan kaki kaku
T :120/80mmHg
N : 80x/mnt
R : 24 x/mnt
S : 380C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar